Déclaration de non-condamnation et de filiation
Je soussigné(e) [Prénom et nom du déclarant], né(e) le [date] à [Département + Ville], de [Prénoms et nom de jeune fille de la mère] et de [Prénoms et nom du père], domicilié(e) au [adresse postale]
Déclare sur l'honneur, conformément à l'article A. 123-51 du code du commerce, n'avoir fait l'objet d'aucune condamnation pénale ni de sanction civile ou administrative de nature à m'interdire de gérer, administrer, diriger ou contrôler une personne morale, ou d'exercer une activité commerciale.
[Lieu], le [date]
[Identité du déclarant + signature]