Attestation sur l'honneur de [préciser]
Je soussigné(e) [Civilité + Prénom et nom], atteste sur l'honneur en tant que [titre du dirigeant] de la société [structure juridique + nom], située au [adresse], [préciser les faits à attester].
Fait pour servir et valoir ce que de droit.
[Lieu], le [date]
[Représentant légal + signature]