[Société]
[Représentant]
[Fonction]
[Adresse]
[CP] [VILLE]
[Salarié]
[Adresse]
[CP] [VILLE]
[Lieu], le [Date]
Objet : Attestation de délégation de pouvoirs
Je soussigné(e) Civilité, Nom, Prénom, agissant en qualité de fonction de la société Raison sociale, dont l’adresse est adresse donne, par la présente, pouvoir à :
Civilité, Nom, Prénom, en qualité de fonction, résidant au adresse afin de représenter l'entreprise pour les éléments suivants :
Lister les droits attribués
[Lieu], le [Date]